新疆维吾尔自治区阿克苏地区行政公署办公室


阿行署办〔2008〕82号


印发《阿克苏地区地直城镇职工基本医疗保险医疗费用结算办法》的通知

各县（市）人民政府，地区各有关部门：
为科学合理使用医疗保险基金，保障参保人员的基本医疗，规范医疗费用结算，地区制定了《阿克苏地区地直城镇职工基本医疗保险医疗费用结算办法》，经行署研究同意，现予印发，请认真贯彻执行。

二○○八年六月二十日

阿克苏地区地直城镇职工基本医疗保险医疗费用
结 算 办 法

第一条 为科学合理使用医疗保险基金，保障参保人员的基本医疗，规范医疗费用结算，根据《阿克苏地区城镇职工基本医疗保险制度改革实施方案》（阿行署办发〔1999〕108号,以下简称《实施方案》），结合地区实际，制定本办法。
第二条 根据《实施方案》确定的管理范围，劳动保障行政部门是参保人员基本医疗保险制度改革的管理机构，负责基本医疗保险的行政管理工作。社会保险经办机构负责参保人员的基本医疗保险经办工作。
第三条 基本医疗保险医疗费用结算按照“以收定支、收支平衡”的原则开展，并建立基本医疗保险统筹基金风险储备金和补偿制度，实行以“总量控制、定额结算”与“服务单元结算”相结合的混合式结算办法。
第四条 社会保险经办机构与定点医疗机构签订当年服务协议书，并按协议书履行双方的责任和义务。定额结算的标准、服务单元结算标准根据不同级别定点医疗机构来确定，结算内容只限住院统筹基金。住院统筹基金包括：基本医疗保险统筹基金、大病医疗救助、国家公务员医疗补助。
第五条 结算办法：
（一）社会保险经办机构在与定点医疗机构结算基本医疗保险统筹基金时，应根据上年度基本医疗保险统筹基金收支情况及医疗卫生资源结构，合理确定不同等级定点医疗机构全年统筹基金费用总量。通过定额结算和服务单元的结算方式，将年费用总量分解至每月。
（二）各定点医疗机构在按照服务单元医疗费用结算时，医疗费用的统筹部分高于本服务单元限额的，超出部分由医疗机构承担；低于服务单元限额的，据实进行结算。
（三）各定点医疗机构超出年定额结算费用总量10％以内的部分，按90％进行补偿；超出年定额结算费用总量11—20％以内的部分，按80％进行补偿；超出年定额结算费用总量21—30％以内的部分，按70％进行补偿；超出年定额结算费用总量30％以上的部分，仍按70％进行补偿，其余部分由各定点医疗机构自行承担。以上均实行分段计算。
第六条 结算程序：
（一）社会保险经办机构应根据当年基本医疗保险统筹基金的预算收入总量，预留10％的风险储备金，然后根据历年异地人员就医、本地现金结算和定点医疗机构业务结算量等进行本年度基本医疗保险统筹基金的分配。
（二）在结算个人账户资金时，应从基本医疗保险个人账户资金中支付给定点医疗机构或定点零售药店。异地安置参保人员在外地住院的，参保人员因公出差或学习、常驻外地工作、批准探亲在外因病住院的，符合转诊、转院规定住院的，其它符合规定的医疗保险费用，由参保人员先行垫付后，由当地医改办按规定进行报销。
第七条 为确保基本医疗保险费用结算快捷、准确、安全、有效，社会保险经办机构与各定点医疗机构应严格执行医疗费用结算程序。
（一）社会保险经办机构应根据“总量控制、定额结算”与“服务单元结算”，编制基本医疗保险基金收支总量预算，并于每年1月20日前报劳动保障行政部门、财政部门审核、批准。
（二）定点医疗机构每月10日前将上月基本医疗保险、大病医疗救助、公务员医疗补助统筹基金支出费用报表及相关资料报社会保险经办机构审核，由社会保险经办机构在15个工作日内办理结算。
（三）参保人员在定点医疗机构门诊就医，在定点零售药店购药，由参保人员凭医疗保险证直接与定点医疗机构、定点零售药店结算，所需费用从个人医疗账户中划账，个人医疗账户余额不足支付的，由参保人员本人现金支付。
（四）定点医疗机构、定点零售药店将支付的门诊医疗费用在微机中单独记账，每月10日前将医疗保险费用支出报表及相关资料，报社会保险经办机构审核后，由社会保险经办机构在15个工作日内办理结算。
（五）对各定点医疗机构每月扣减的预留金：按照月定额加服务单元的统筹基金与门诊个人账户支出总额的10%作为预留金，超出月定额加服务单元的部分暂不支付。
对各定点零售药店每月扣减的预留金：按照门诊个人账户支出总额的10%作为预留金。
（六）预留金的返还直接与定点医疗机构、定点零售药店年终考核结果挂钩。年终考核得分在90分以上（含90分）的定点医疗机构、定点零售药店，预留金全额返还；年终考核得分在89—70分的定点医疗机构、定点零售药店，与90分相比每少1分预留金返还比例降低二个百分点；年终考核得分在70—60分以下的定点医疗机构、定点零售药店，与90分相比每少1分预留金返还比例降低3个百分点；年终考核得分在60分以下的定点医疗机构、定点零售药店，预留金全扣并取消资格（具体详见《地直本级定点医疗机构管理考核暂行办法》（阿行署发〔2007〕69号））。
第八条 社会保险经办机构应与各定点医疗机构签订协议，明确基本医疗保险统筹基金的总量指标、医疗服务质量管理指标等，并按协议实施双方的责任、义务。
第九条 在一个基本医疗保险统筹基金决算年度后，由社会保险经办机构及时根据对各定点医疗机构下达的年度总量指标，按照本办法的有关规定进行核算和补偿，核算和补偿方案报劳动保障和财政部门备案。
第十条 定点医疗机构应坚持因病施治、合理检查、有效治疗，不得以任何理由推诿和拒绝参保病人就医，逐步建立参保人员双向转诊和选择定点医疗机构就医制度。
第十一条 劳动保障行政主管部门及社会保险经办机构应定期或不定期对定点医疗机构医疗费用结算指标的运行情况进行监督检查，及时通报检查的情况并提出调整意见。
第十二条 基本医疗保险统筹基金决算年度为当年7月1日至第二年的6月30日。
第十三条 本办法由地区劳动和社会保障局负责解释。
第十四条 本办法自发布之日起执行。本办法施行前制定的有关规定与本办法不一致的，以本办法为准。
第十五条 各县（市）可参照本办法执行。

论我国的商事立法及民商分立模式研究
王丹

我国法学界对于如何处理民法与商法的关系、如何处理或建构我国商事立法模式存在着较大的争议和分歧。论文通过对四种不同形态的商事立法模式的阐释，对我国商事立法模式抉择的争议进行了评析，主张我国应实行以《商法通则》为统率的实质商法主义的民商分立。
如何处理民法与商法的关系，不仅直接关系到我国究竟要制定一部什么样的民法典，且直接涉及到我国商法体系与框架的建构，对于健全与完善市场经济的商法调整，也具有十分重要的理论和实践意义。
具体阐述四种不同形态的商事立法模式，任何一种形态的商事立法模式，无不反映了该国对民商法关系的基本认识及处理准则。因此，要准确界定民法与商法的关系，首先必须厘清世界各国最基本的商事立法模式，并以此作为比较研究和学习借鉴的基础。长期以来，在归纳概括世界各国的商事立法体例时，我国学者大都将其区分为“民商分立”与“民商合一”两种模式从法典语义上考察，实际上当今世界各国对民事与商事关系的法律调整可以概括为四种不同形态的商事立法模式：一为民商分立，即除了制定统一的民法典外，还制定独立的商法典，采取此种立法模式的有法国、德国、日本等。二为民商合一，即制定民法典而没有商法典，在对传统商法内容的处理上，是将传统商法的内容融入民法典之中，即把商事主体、商事行为、商事代理、商事权利等归纳到民法典的相应各篇章中，如意大利民法典和瑞士债务法等。三为单行的商事法律，即制定民法典而没有商法典，在对传统商法内容的处理上，采用另行制定单行商事法律的模式，如公司法、票据法、保险法、海商法等，我国大陆及台湾等就采用这种立法模式。。四为别树一帜的英美法系商法，即没有独立的民法典，却有独立的商法典，且其商法的内容与实行民商分立制的大陆法系国家的商法亦迥然有别。
尽管采取民商分立制国家的商法对商事关系范围的确认广狭不一，但就其分则的内容而言，一般都包括公司、票据、海商、保险四大部分。公司法解决的是交易主体问题，票据法解决的是交易结算问题，保险法解决的是交易风险问题，海商法解决的是海上贸易问题。
这些内容虽与商有着密切的联系，却都不是商的本身。依“商”之字义，应为媒介财货交易的行为，其法律表现形式应为合同或契约。而民商分立国家的所谓商法不仅在分则中一般并不涉及合同问题，即使是在总则中也极少有关于合同的规定(商事活动或商行为的规定解决的是商的范围问题，而非合同问题)，合同关系均由民法调整，可见其商法的形式与内容并非名实相符。从民商分立制国家的立法实践看，基本上都是民法典制定在先，而商法典制定在后，这就决定了商法典不能重复民法典中已有的规定，而民法也无法将商法的内容融入其中。尽管二者之间具有千丝万缕的联系，但总体上看，其性质、功能与作用当属泾渭分明。当然，决定商法与民法的分离还有许多因素，其中最主要的是由于商法不同程度地反映着私法的公法化倾向，归根结底是由商法的对象和性质决定的。正是由于商法与民法的分离，才产生并形成了私法的二元结构。将民法典和商法典并存的私法体系称为“二元化私法体系” 所谓民商分立，其基本含义是指民法典与商法典自成体系，分别立法，各自调整社会经济关系中的民事关系与商事关系。二元化私法体系， 既是民商分立的结果，也是民商分立的表现。
民商分立体制具有四个特点：1.民法典与商法典并存。从国外立法来看，既有民法典先于商法典而立法的，也有商法典先于民法而立法的。但从中世纪末期欧洲大陆国家的情况看，商法法典化的起步一般要较民法为早。2.民法与商法的地位和效力不一样。通说认为：民法是普通私法，或者说是调整平等主体之间的财产关系和人身关系的基本私法，而商法属于民法的特别法。因此，民法与商法的关系，是普通法与特别法的关系。民法的原则和精神适用于商法，但在对商事关系进行调整时，商法优先于民法而适用，即“凡商法典有规定的事项应适用商法典的有关规定，至于商法典没有规定的事项，则适用普通民法的规定”〔4〕。3.在司法管辖权方面， 民事案件由普通法院管辖，商事案件在一些国家归商事法院管辖。4.在民商分立的内容方面，民法典一般规定总则、权利主体、权利客体、法律行为、时效、债权、物权、亲属、继承等制度；而商法典一般没有民法典那样系统全面的总则，并主要规定商人、商事公司及隐名合伙、商行为、票据、海商、破产、商业裁判权等制度。从调整范围的角度看，人身非财产关系是民法典的重要内容，但商法基本上不予涉及。
对于我国商事立法究竟应当采用何种模式，自民国初至今，一直存有争议。 我国自改革开放以来，随着对商品经济和市场经济的承认，特别是随着民法典的起草与制定，在学界也出现了关于商事立法模式的争论。对于商事立法模式的抉择，仍为分立与合一之争。为何会在近代私法体系中出现民商分立现象，对此学者们解释不一。其实，发掘民商分立的背景和根源，不难发现，与其他任何法律部门的产生和存在一样，商法的存在直接根源于其调整的特殊的社会经济关系的存在。除此之外，历史传统和各种现实因素也是促成这一现象的不可缺少的条件。民商分立，既是当时社会经济关系的需要，也是立法者根据当时社会经济关系的特点构建近代私法体系的需要。商法的独立并不取决于有无法典，商法的功能与作用的发挥也并不以统一法典的存在为前提。我国立法机关对于商法的技术处理采用的是单行商事法律的模式。此种立法模式以客观需要、务实实用、灵活简便为原则，而不受合一与分立的影响。在这种立法思想的指导下，我国已经制定了公司法、票据法、保险法、海商法等最主要的商事法律，虽无独立的商法典，但商事法律已趋完善。有的分立论者以市场经济需要商法调整为由，论证制定独立商法典的必要，这实际上是陷入了一个理论误区。事实上是我国虽无独立的商法典，但并不欠缺对商事关系的法律调整，只不过这种调整是由单行的商事法律来担负和完成的。系统的、单行的商事法律同样可以起到独立法典的作用。鉴于传统商法的组成部分相互间缺乏内在的逻辑联系，制定独立的商法实际上只能是将业已颁行的单行商事法律整理汇编为法典，显然这种意义上的法典编纂实无必要。如果制定这样的法典，倒不如让它们仍然以单行商事法律的模式继续存在下去更显得顺理成章。
民商分立的观点是建立在实质商法主义的基础之上的，主张在我国应实行实质商法主义的民商分立。所谓实质商法主义的民商分立，是相对于形式商法主义的民商分立所衍生出来的概念。民商分立以制定独立商法典为其立论的基础，并在此基础上实现民法与商法的彻底分立，而实质商法主义的民商分立则不以制定独立的商法典作为民商分立的基础，只是主张要承认商法的相对独立性，要促进我国商法的体系化进程，使之成为一个有特定的规范对象和适用范围的法律体系和法律部门。民商分立的宗旨，是要使实质意义的商法自成体系、自成部门，反对以民法取代商法或以商法取代民法这样两个极端化的错误主张。民商分立以民法典和商法典的分立为显著标志，因此近代大陆法系国家的法典化成就对民商分立具有划时代的开拓性意义。民商分立现象是近代法典化运动的产物。商法不象民法那样存在发源于罗马法中的许多制度，而是具有不同于民事规范的许多独特规范，因而不能为民法典所取代。正因为这种“疏漏”，导致了商法典的建立及与民法典的分立，最终形成了近代法制史上的民商分立现象。民商分立的形成，由于主要取决于历史因素、法律传统和现实需要，加之尚不可能暴露出分立之后所产生的各种局限和弊端，因此在学术界几乎没有惊起波澜。但民商分立一旦成型构成一种现实的法律体制开始对社会发生作用，学术界似乎在一夜之间就发现了问题，于是民商合流、私法统一的学术浪潮开始在西欧国家泛起。，现代意义上的民商分立已经超越了传统民商分立的范畴，即民商分立并不意味着需要制订一部宏篇巨制的商法典，传统商法典的老化、陈旧及其他弊端已属有目共睹。商法通过大量的商事单行法而存在是当代商事立法的重要表现形式，也是民商分立的新形式。
由于民法的商事化，商法的民事化，已经使得民商法的关系愈加密切。所谓民法的商事化，商法的民事化，是指随着民事关系与商事关系的互相渗透或交融，民法规范吸收了许多商事法律规则和惯例，并将调整范围扩充到商事领域，与此相适应，由于商人特殊地位的消失，商法日益变成适用于平等主体之间的商业交易的法律，从而使得商法规范具有民法规范的特征。民商法同属现代私法体系中的重要组成部分，因此民商法同属私法范畴（尽管商法已经具有公法化特征），但民法与商法在其法律表现形式和作用范围方面仍各自具有独立性。我们强调民法与商法的相互渗透与同化，主要是表明两者的内容相互交叉和接近，两者调整社会经济关系的差别日益缩小，两者的功能日益趋同。但是，这并不是说民法与商法已融为一体，彼此不再独立存在。无论如何，民法在当代私法体系中的地位和作用是不可动摇的。虽然民法已经日益商事化，但商事化后的民法将具有更强的生命力和适应性，而不可能变成商法。具有悠久历史传统的民法在充实了现代商事关系的规范后将变得更顺应时代的需要，对现代经济关系的调整将释放出更强大的能量。为积极倡导实质商法主义的民商分立论，首先必须实事求是地坚持商法的独立性。，私法二元结构的生成是商品经济发展的必然产物，也是商法相对独立的基础。渊源于贸易本位的交易效率价值、交易安全价值和交易公平价值等，是商法特有的价值观和价值基础。作为商法调整对象的“商”，其本质是资本谋求价值增殖的活动，资本的运动使商具有了营利性和经营性特征，从而构成了商法有别于民法的调整对象。，商事交易具有区别于民事交易的巨大差异，表现在交易主体从自然人到公司，交易客体从特定物到种类物，交易目的从对标的物的实际利用到转卖营利，交易过程从“为买而卖”到“为卖而买”，交易对价从等价到不等价，交易链由短到长，交易特点从随机性到营业性，交易条件从任意到定型。商事交易所表现出来的与民事交易不同的特点，蕴涵着商法与民法截然不同的理念，并要求用商法规范予以特殊保护。在“私法二元化”的结构下，商法的独立性应当得到起码的承认和尊重，任何企图以民法取代商法的观点，都是对“私法二元化”结构的人为破坏，“私法一元化”无力完成对市场经济关系的法律调整。在强调商法独立的同时，我们也不能忽略商法与民法之间还有着千丝万缕的联系，不能重蹈“民法商法化”之覆辙。
其次，坚持实质商法主义的民商分立还必须勇于进行模式创新和制度创新，为适应对统一市场的法律调整，应当适时地提出制定《商法通则》(或《商事通则》)的立法建议，以实现商法对统一市场的全面规制，并实现商法体系自身的健全与完善。
我国采用单行商事法律的立法模式，虽然有灵活、务实、简便等优点，但由于缺乏总则的统率，难收纲举目张之效，使单行商事法律变成了孤立、单一的法律，不能形成商法内在应有的体系，这显然不利于对我国市场经济关系的统一规制，亦无助于对单行商事法律原则、制度、规则的统一理解，更不利于对单行商事法律的贯彻实施。迄今为止，没有任何一部商法典在世界法制史上可以产生象法国民法典、德国民法典那样的划时代意义和影响力、震撼力。商法的民事化，正好反映了商法规范被民法所同化和吸纳的趋势。事实证明，要在民法典之外进行成功的商法典编纂近似于天方夜谭。特别是在商法规范大量脱离传统商法典而独立存在，或新的商法规范在不依赖于商法典而纷纷涌现的情况下，编纂独立的商法典已显得没有什么实际意义。在构建我国的民商立法体系时，既不能模仿传统的民商分立体制，也不能一概借鉴传统的民商合一体制。这就是说，一方面，制订一部单独的商法典的思路不宜采纳；另一方面，否认商法在我国法律体系中的地位或以民法取代商法的作法同样不妥。此种状态下的商事法律，有如一个人只有四肢躯干而没有头脑，无法通过头脑的指令来驱使四肢的自如运动。意图通过制定民法典来解决商法欠缺总则的问题，只是部分学者的一厢情愿，事实上起草中的民法典不仅不可能囊括商法分则的内容，也不可能包容商法总则的全部内容。囿于自身性质的局限，民法的内容不可能无限膨胀，更不可能取代商法而形成“私法的一元化”局面。如果不顾及民法自身的属性，让民法典涵盖了商法总则的全部内容，那就势必造成民法的异化，使民法典变得不伦不类。据此，解决单行商事法律缺少总则统率的问题不能寄希望于民法，必须靠商法自身的健全与完善。就我国商事立法的现状分析，由于长期以来国内市场与国外市场的分别管理，加之国内市场的多头管理，导致政出多门，立法多头，与统一市场、统一规制的市场经济的法制要求极不适应。同时，由于商事立法缺少系统性和前瞻性，致使商事法律、法规杂乱无章，缺乏统率，不成体系。此种状况已经到了非改不可的时候了，否则必将误商误民误国。商务部的成立，一方面标志着我国政府顺应时代潮流、统一国内市场与国外市场的决心，另一方面，也预示着我国的商事活动将进一步与世界接轨。这就要求首先必须统一法制，因为只有统一法制才可能统一市场。真诚地期待着新组建的商务部能够协助国家的立法机关担当起统一商事法制的神圣使命，当务之急就是要研究并建立和完善我国的私法体系，应当以民法作为基本私法，以具有部门法性质的单行民法、单行商法作为主干，以众多的民事、商事特别法作为辅助而构建（对此，笔者将另文探讨）。当前，我们所面临的重要任务，就是应当及时制订统一的民法典，进一步制订和完善各种单行的民事、商事立法，早日形成适应我国市场经济发展需要的统一而严谨的私法体系。论证《商法通则》的制定，尽快改变商事法律群龙无首的局面，为统一商事法制奠定基础。